在恶性肿瘤重疾险理赔中，“未如实告知既往病史”是保险公司常见的拒赔理由之一，尤其针对原发性肝癌这类与乙肝相关的疾病，保险公司常以投保人“未告知乙肝病史”为由拒赔，忽视病史与保险事故的关联性、告知义务的边界及投保人的认知局限。近期，君审律所代理一起原发性肝癌重疾险理赔案件，保险公司以“投保人未如实告知乙肝病史”为由拒绝赔付，君审律所凭借对告知义务边界的精准研判、病史与疾病关联性的专业分析及充分的证据支撑，在河北省邯郸市法院的审理中成功为当事人争取到11万元保险金，明确了病史告知与重疾理赔的法律边界。
案件始于2022年，投保人李先生（化名）为自身投保了一份终身重疾险，投保时填写健康告知问卷，对保险公司询问的“是否患有恶性肿瘤、肝硬化、肝癌等疾病”“是否有慢性肝炎病史（明确注明甲肝、丙肝）”等问题均作出否定回答，保险公司经审核后同意承保，保险合同正式生效并度过等待期。2024年，李先生因持续乏力、食欲减退、肝区隐痛等症状前往医院就诊，经肝功能检测、肝脏超声、增强ct及病理活检等一系列检查，确诊为原发性肝癌（中期），随即接受了手术治疗及介入治疗，术后恢复良好，但累计产生医疗费用15万余元。
术后，李先生依据保险合同约定，向保险公司提交理赔申请，一并提交了确诊报告、手术记录、治疗记录、医疗费用清单等全套诊疗资料。然而，保险公司经调查后出具拒赔通知书，主张通过李先生的既往病历发现，其投保前三年曾因体检发现乙肝表面抗原阳性，被诊断为“慢性乙型病毒性肝炎（携带状态）”，李先生在投保时未在健康告知中披露该病史，违反了如实告知义务，属于故意隐瞒，因此拒绝承担赔付责任，并主张解除保险合同。
李先生对此表示不解，认为投保时健康告知问卷中仅明确询问“慢性肝炎病史（甲肝、丙肝）”，未明确询问“乙肝携带”，且自己被诊断为乙肝携带状态后，医生告知无需特殊治疗，仅需定期复查肝功能，乙肝病毒未对身体造成明显影响，不属于需要刻意披露的重大病史；同时，自己对“乙肝携带是否属于慢性肝炎”缺乏专业认知，误以为只有甲肝、丙肝才属于需要告知的慢性肝炎，并非故意隐瞒；此外，保险公司在投保时未对“慢性肝炎”的具体范围作出解释，也未询问乙肝相关情况，不应以此为由拒赔。多次与保险公司协商沟通，试图说明情况，但保险公司始终坚持拒赔立场，协商无果后，李先生委托君审律所介入维权。
君审律所接到委托后，立即组建专项律师团队开展案件梳理工作。团队律师首先对保险合同、健康告知问卷、李先生的全套诊疗资料、保险公司调查记录、理赔沟通记录等进行全面核查，明确案件核心争议焦点：一是乙肝携带状态是否属于健康告知问卷中应告知的“慢性肝炎”范围；二是李先生未告知乙肝携带状态，是否构成违反如实告知义务；三是乙肝携带状态与本次原发性肝癌是否存在直接因果关系；四是保险公司的拒赔及解除合同行为是否符合法律规定。
针对健康告知范围争议，律师团队仔细研读健康告知问卷内容，发现保险公司仅明确询问“是否有慢性肝炎病史（明确注明甲肝、丙肝）”，未明确列举“乙肝”，也未以“其他慢性肝炎”“病毒性肝炎”等概括性表述进行询问，且未对“慢性肝炎”的具体定义、涵盖范围作出解释。律师依据《保险法》第十六条规定指出，如实告知义务以保险公司明确询问为前提，对于保险公司未明确询问的事项，投保人无主动告知义务；同时，普通投保人缺乏医学专业知识，无法准确区分“乙肝携带”与“慢性肝炎”，也无法知晓乙肝是否属于保险公司询问的“慢性肝炎”范围，保险公司作为专业机构，应在健康告知中明确询问乙肝相关情况，而非仅列举甲肝、丙肝。本案中，乙肝携带状态未被纳入明确询问范围，李先生无告知义务，不存在故意隐瞒行为。
关于医学关联性争议，律师团队委托肝病科医学专家出具专业意见，明确慢性乙型病毒性肝炎（携带状态）是指乙肝表面抗原阳性，但肝功能正常、无明显肝脏损伤、无临床症状的状态，此类患者病情稳定，无需特殊治疗，仅需定期复查，发展为原发性肝癌的概率极低；原发性肝癌的发病是多因素共同作用的结果，主要与肝硬化、长期酗酒、黄曲霉素污染、家族遗传等因素相关，仅少数乙肝携带状态患者在长期未干预、肝功能出现异常后，才可能逐步发展为肝癌。专家进一步说明，李先生确诊的原发性肝癌，经检查未发现明显肝硬化及肝脏损伤，其发病与乙肝携带状态无直接因果关系，主要与长期酗酒、饮食不规律等其他因素相关，无法证明乙肝携带状态是导致本次原发性肝癌的直接原因。
针对如实告知义务的认定，律师团队强调，认定投保人“未如实告知”需同时满足“明知病史”“未如实回答明确询问”“病史足以影响承保决策”三个要件。李先生虽知晓自己为乙肝携带状态，但保险公司未明确询问乙肝相关情况，其未披露行为不构成违反如实告知义务；同时，保险公司无法举证证明若李先生告知乙肝携带状态，其会作出拒保或提高保险费率的不同决策，也无法举证证明乙肝携带状态足以影响其承保决策，其以“未如实告知”为由拒赔，缺乏事实支撑。此外，本案保险合同成立至出险已超过两年，律师援引《保险法》第十六条“两年不可抗辩条款”，主张保险公司解除合同的权利已经消灭，不能以此为由解除合同并拒赔。
为进一步夯实案件证据，律师团队补充收集了李先生的乙肝携带诊疗记录、肝功能复查报告、原发性肝癌病理分析报告、饮酒史说明等资料，证实乙肝携带状态与原发性肝癌无直接因果关系；同时调取投保流程记录、客服沟通录音等，佐证保险公司未就乙肝相关情况进行明确询问，也未对“慢性肝炎”的范围作出解释。庭审中，君审律所律师围绕争议焦点，结合医学专家意见、诊疗证据与法律规定，清晰阐述保险公司拒赔理由不成立。
河北省邯郸市法院经审理后，采纳了君审律所的代理意见，认为保险公司健康告知问卷未明确询问乙肝相关情况，李先生无主动告知义务；乙肝携带状态与本次原发性肝癌无直接因果关系，且不属于影响承保决策的重要病史；保险公司以未如实告知乙肝病史为由拒赔及解除合同，缺乏事实与法律依据；同时，合同成立已超过两年，保险公司解除合同依据不足。最终，法院判决保险公司向李先生支付保险金11万元。
君审律所提示，乙肝携带、脂肪肝等常见肝脏相关病史引发的重疾险理赔纠纷较为常见。投保人在投保重疾险时，应仔细核对健康告知问卷中的具体问题，针对保险公司明确询问的事项如实作答，对于不明确的条款（如慢性肝炎的范围），应及时向保险公司咨询并留存记录；若投保前存在乙肝携带等轻微病史，且健康告知未提及，无需主动披露。若遭遇保险公司以“未如实告知乙肝病史”为由拒赔恶性肿瘤保险金，应重点关注病史与保险事故的关联性、健康告知的询问范围、两年不可抗辩条款的适用，及时保留医疗资料、投保证据等，委托专业律师介入，通过法律途径维护自身合法权益，确保重疾险真正发挥抵御恶性肿瘤风险的作用。