在女性重疾险理赔领域，卵巢交界性肿瘤的赔付争议尤为突出。由于该肿瘤介于良性与恶性之间，保险公司常以“未达到恶性肿瘤重疾标准”为由机械拒赔，忽视其治疗的复杂性、高风险性及对患者身体的长期影响。近期，君审律所代理一起卵巢交界性肿瘤重疾险理赔案件，保险公司以“病症未达重疾赔付标准”为由拒绝赔付，君审律所凭借对卵巢交界性肿瘤医学特征的精准解读、格式条款效力的专业研判及充分的证据支撑，在黑龙江省北安市法院的审理中成功为当事人争取到15万元保险金，切实维护了女性保险消费者的合法权益。
案件始于2022年，投保人孙女士（化名）为自身投保了一份终身重疾险，投保时孙女士按健康告知要求如实披露身体状况，无卵巢疾病及其他慢性病史，保险公司经审核后同意承保，保险合同正式生效并顺利度过90天等待期。2023年，孙女士在常规妇科体检中发现卵巢占位性病变，体检报告提示“卵巢囊性肿物，性质待查，建议进一步检查明确诊断”。为明确病情，孙女士立即前往医院就诊，先后接受了妇科超声、肿瘤标志物检测、盆腔ct等多项检查。
结合各项检查结果，医生初步判断肿物性质可疑，建议进行手术治疗，切除病灶并通过病理检查明确诊断。随后，孙女士接受了卵巢肿瘤切除术，术后病理活检报告显示：卵巢交界性浆液性囊腺瘤，伴局部上皮增生活跃，可见核异型性，无明显浸润性生长。医生明确告知，卵巢交界性肿瘤虽不属于典型恶性肿瘤，但具有恶性倾向，属于“潜在恶性肿瘤”，术后易复发，且需长期随访复查，部分患者可能需要后续辅助治疗，治疗成本较高，对女性生殖健康及全身状态均会造成不可逆影响。
术后，孙女士遵医嘱进行了长期随访复查，仅手术及初期复查就产生医疗费用8万余元，且后续长期随访、肿瘤标志物监测及潜在辅助治疗的开支，让孙女士的家庭经济压力进一步增大。为缓解经济负担，孙女士依据保险合同约定，向保险公司提交理赔申请，一并提交了体检报告、手术记录、病理活检报告、术后复查报告及医疗费用清单等全套诊疗资料，主张15万元重疾险保险金。
然而，保险公司经审核后出具拒赔通知书，主张根据保险合同约定，“恶性肿瘤（重度）属于重疾赔付范围”，并明确界定恶性肿瘤需满足“浸润性生长、转移风险高”等核心特征；而孙女士所患的卵巢交界性肿瘤属于“交界性病变”，未达到合同约定的恶性肿瘤（重度）标准，不属于重疾赔付范围，因此拒绝承担赔付责任，仅同意按轻症标准赔付3万元。
孙女士对此表示强烈不满，认为卵巢交界性肿瘤虽非典型恶性肿瘤，但具有恶性倾向，术后易复发、需长期治疗，已对自身身体健康造成严重影响，且治疗成本较高，完全符合重疾险所保障的“严重疾病”本质特征；同时，保险公司在投保时未明确说明“卵巢交界性肿瘤不属于重疾赔付范围”，也未对恶性肿瘤（重度）的具体认定标准、交界性肿瘤的保障边界作出明确解释，不应机械套用条款拒赔。多次与保险公司协商沟通，试图说明疾病的严重性及治疗的必要性，但保险公司始终坚持拒赔立场，双方协商无果后，孙女士通过亲友推荐联系到君审律所，委托专业律师介入维权。
君审律所接到委托后，立即组建专项律师团队开展案件梳理工作。团队律师首先对保险合同条款、孙女士的全套诊疗资料、卵巢交界性肿瘤的医学规范及理赔沟通记录进行全面核查，明确案件核心争议焦点：一是卵巢交界性肿瘤的医学性质及治疗需求，是否符合重疾险的保障本质；二是保险合同中关于恶性肿瘤（重度）的界定条款，是否存在过于严苛、排除投保人主要权利的情形；三是保险公司是否已就重疾赔付标准、交界性肿瘤的保障边界履行充分提示说明义务。
针对疾病性质及保障本质争议，律师团队委托妇科肿瘤领域医学专家出具专业意见，明确卵巢交界性肿瘤是一种具有恶性潜能的肿瘤，虽无明显浸润性生长，但术后复发率可达10%-15%，部分复发患者可能进展为恶性肿瘤，且治疗过程复杂，需进行手术切除、长期随访，部分患者需接受辅助治疗，治疗成本及身体伤害不亚于早期恶性肿瘤。专家进一步说明，重疾险的核心目的是为被保险人遭遇严重疾病时提供经济保障，卵巢交界性肿瘤的严重性、高复发性及长期治疗需求，完全符合重疾险所保障的“严重疾病”范畴，不应仅以“未达恶性肿瘤重度标准”为由拒绝赔付。
关于条款合理性争议，律师团队仔细研读保险合同条款，发现合同仅明确约定“恶性肿瘤（重度）”的赔付标准，未对卵巢交界性肿瘤这类“潜在恶性肿瘤”的保障范围作出明确约定，也未区分“早期恶性肿瘤”与“交界性肿瘤”的保障差异，属于条款约定不明确。律师依据《保险法》第三十条规定指出，对保险合同格式条款有两种以上解释的，应作出不利于保险公司的解释。本案中，孙女士所患卵巢交界性肿瘤具有恶性倾向，且造成了严重的身体伤害和经济负担，应作出有利于孙女士的解释，认定其属于重疾险保障范围。同时，该条款一味强调“恶性肿瘤重度”，忽视交界性肿瘤的严重性，属于加重投保人责任、排除投保人主要权利的不公平格式条款。
针对提示说明义务，律师团队核查发现，保险公司在投保时仅向孙女士提供了保险合同文本，关于“恶性肿瘤（重度）”的界定条款被嵌入冗长的格式条款中，未以加粗、高亮、口头提醒等方式进行显著提示，也未对该条款的具体认定标准、交界性肿瘤是否属于保障范围等核心内容作出明确解释。律师依据《保险法》第十七条规定强调，保险公司对格式合同中涉及重疾赔付标准、免责情形等核心内容，必须履行充分的提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。本案中，保险公司未充分履行该义务，孙女士对重疾赔付标准及交界性肿瘤的保障边界缺乏明确认知，相关界定条款对其不具有约束力。
为进一步夯实案件证据，律师团队补充收集了孙女士的术后随访记录、主治医生出具的治疗必要性说明、同类型病例的诊疗及理赔案例、相关医学诊疗指南等资料，形成完整证据链。庭审中，君审律所律师围绕争议焦点，结合医学专家意见、诊疗证据、医学规范与法律规定充分发表代理意见，清晰阐述保险公司拒赔理由不成立。
律师强调，重疾险的保障核心是“严重疾病对被保险人的身体伤害及经济负担”，而非单纯以“恶性程度”作为唯一判定标准。孙女士所患卵巢交界性肿瘤具有恶性倾向、术后易复发、需长期治疗，已给其身体和家庭带来沉重负担，符合重疾险的保障初衷；保险公司机械套用“恶性肿瘤重度”条款拒赔，忽视疾病的实际情况，且未履行充分提示说明义务，其拒赔行为缺乏事实与法律依据。
黑龙江省北安市法院经审理后，采纳了君审律所的代理意见，认为卵巢交界性肿瘤具有恶性倾向，治疗复杂且需长期随访，符合重疾险保障的严重疾病本质；保险合同中关于恶性肿瘤（重度）的界定条款约定不明确，且保险公司未履行充分提示说明义务，相关条款不产生效力；保险公司拒赔理由缺乏事实与法律依据。最终，法院判决保险公司向孙女士支付保险金15万元。判决生效后，保险公司如期履行赔付义务，孙女士对君审律所的专业服务表示高度认可。
君审律所提示，卵巢交界性肿瘤、宫颈上皮内瘤变等女性潜在恶性疾病的重疾险理赔纠纷较为常见。女性投保人在投保重疾险时，应仔细核对保险合同中关于女性专属疾病的赔付条款，要求保险公司明确说明恶性肿瘤（重度）、潜在恶性肿瘤的具体认定标准及保障边界，并留存书面沟通记录；若确诊此类具有恶性倾向的疾病，应及时保留全套诊疗资料、术后随访记录等证据，证明疾病的严重性及治疗必要性。若遭遇保险公司以“未达重疾标准”为由拒赔，应委托专业律师分析案件合理性及条款效力，通过法律途径维护自身合法权益，让重疾险真正发挥守护女性健康的作用。